Tüp bebek tedavisinde yeni gelişmeler
Tüp bebek ve kısırlık ile ilgili sürekli bilimsel gelişmeler olmaktadır. Bilimsel yeniliklerin insanlara uygulanabilmesi için birçok aşama vardır. Uygun hayvan modellerinde denenen bilimsel gelişmeler, daha sonra insan modellerinde denenmekte bunlara faz I, II, ve faz III çalışmaları denmektedir. Ancak bu aşamaları geçen bilimsel yenilikler, hekimlerin rutin kullanımına yani hasta tedavilerine girebilmektedir. Bir bilimsel buluşun bu aşamaları geçmesi yılları bulmaktadır.
Günümüzde hayvanlarda yapılan bir araştırma ile bulunan bilimsel bir gelişme hemen medyaya yansımakta sanki insanlara uygulanacakmış gibi yanlış anlamaya yol açmaktadır.
Bu haberi duyan hastalarımız ertesi gün hekimlere böyle bir gelişme olmuş bize uygulayın talebinde bulunmaktadırlar ki bu uygulaması olmayan bir yöntem olmaktadır.
Örnek olarak farelerde kök hücreden sperm elde edildiğinde ve bu haber medyaya yansıdığında spermi olmayan(azospermi) hastalar hemen bizlere başvurarak bu tedaviyi istemektedirler, halbuki bu tedavinin insanlara uygulanması önünde bir çok engel vardır; henüz insanlarda ki bilimsel çalışmalar yapılmamıştır ve bunlar bittiğinde de etik sorunların halledilmesi gerekecektir.
Klonlama, kök hücrelerden sperm ve yumurta oluşturma, gen tedavileri gibi bilimsel yöntemler henüz insanlarda uygulaması olmayan yöntemlerdir.
Bu yazı da tüp bebek konusunda insanlarda uygulanabilir hale gelmiş, yani rutinde ulaşma şansı olabilen yeni gelişmeler anlatılacaktır.
TÜP BEBEKTE KALİTELİ SPERM SEÇİMİNDE YENİLİKLER
Sperm mıknatısı: Bu testlerde gaye döllenme için en uygun spermin seçilmesi esasına dayanır.Spermlerde bulunan bazı proteinlere bağlı seçme işlemi mantığına dayan testlerdir. Yale Üniversitesi’nde 2004 de geliştirilen ve normal olan spermlerin ‘HspA2′ adındaki proteine sahip olması nedeni ile oluşturulan bir cam bloğa yapışması testi ile spermler seçilebilmektedir. Ayrıca İnsan yumurtasını çevresinde hyaluran adı verilen ve spermle birleşmesini sağlayan bir madde vardır.
Olgun ve hareketli spermin hyalurona tutunabilmesi için üzerinde bazı algılayıcıların bulunması gereklidir. Sperm olgunluğunun ve şeklinin, hyalurona tutunabilme kapasitesiyle doğru orantılı olduğu görülmüştür. Spermin bu özelliğini test eden,ve bilimsel ismi sperm hyaluronan binding assay, kısaca HBA olan bir testi ile sperm seçimi yapılabilmektedir.
Bunun için hazır testler vardır, bu şekilde bir anlamda yumurtaya bağlanma yeteneği daha yüksek olan spermlerin seçilerek tüp bebekte kullanılmasının başarı şansını artıracağı iddia edilmektedir.
Sperm seçiminde IMSI (Intra-sitoplazmik morfolojiye göre seçilmiş sperm injeksiyonu): Normal tüp bebek mikroskopları ile karşılaştırıldığında özel büyütme teknikleri kullanarak spermlerin incelemesine imkan sağlayan bir yöntemdir. Standart mikroenjeksiyon uygulamalarında canlı sperm hücresi en fazla 400 kat büyütülmektedir.
Bu yöntemde, kullanılan büyütmeler 6000 ve üzerine çıkarak şekilsel olarak en iyi spermlerin seçilmesine imkan sağlamaktadır.
Bu gelişmiş yöntem sayesinde sperm hücresinde bulunan ve kromatin stabilizasyonunu bozduğu bilinen vakuol (etrafı zarla çevrili boşluklar) gibi bazı hücre içi yapıların tespit edilmesi olası olup, bu defektleri göstermeyen ya da en az defekt gösteren spermler ile ICSI(mikroenjeksiyor) yapılarak döllenme, implantasyon ve gebelik oranlarını artırıp, erken dönem düşük riski ise azaltılabilir.
Mikroçip yöntemi:Sperm seçiminde kullanılan bu yöntem özellikle yöntemin geliştirilmesinde etkisi olan bir Türk bilim adamı (Utku Özcan) nedeniyle ülkemizde populer olmuştur.
Mikro akışkan çip teknolojisi ile spermler arasından DNA yapısı en ideal olan spermlerin seçilmesi ve yumurtanın bu sperm ile döllenmesi ile iyi embryo oluşması ve iyi gebelik oranı yakalanması amaçlanmaktadır.
Küçük kanalcıklar ile iyi spermler ayrılmaktadır. Hayvan deneylerinde iyi sonuçlar vermiştir. Henüz dünyadaki bilimsel otoritelerin kabul edeceği insanlar üzerinde yapılmış ciddi bilimsel bir çalışması yoktur.
Firmanın ticari web sayfasında (http://koekbiotech.com/fertile-plus/ ) da görüleceği üzere tüm veriler laboratuvar çalışmaları üzerinedir, yani laboratuvarda sperm chip yöntemi ile elde edilen spermler daha iyi görülmüştür, ancak tüp bebekte bu yöntemin uygulaması ile gebelik oranı artmış mıdr?
Bu soru çalışmalar sonrası ortaya çıkacaktır.
Sperm chipinin ticari olarak satılması dolayısı ile medya etkilenerek, tüp bebek merkezlerine sperm chip i satılmaya çalışılmaktadır. Yöntem her tüp bebek merkezinde uygulanabilir ticari olan satılan bir kittir.
Ancak gebelik oranı üzerine etkileri var mı henüz bilinmemektedir. Ülkemizde ticari firmanın gayretleri ile aşılama yapılan hastalarda bile kullanan hekimler vardır.
Hastalardan gelen yoğun ilgi nedeniyle tüp bebek merkezleri sperm chipinin fiyat farkını alarak isteyen hastalara sperm seçimini bu yöntemle yapmaktadırlar, ancak tüp bebek başarısı üzerine etkisi şu anda belli değildir.
EMBRYO SEÇİM TEKNİKLERİNDE YENİ GELİŞMELER
Tüp bebek uygulamalarında başarıyı artıran en önemli faktörlerin başında kaliteli bir embriyoyu seçerek bunun anne adayının rahmine transfer etmek gelir. Klasik olarak kaliteli embriyoyu mikroskop altında embriyonun hücre sayısı, şekli, bölünme hız gibi şekilsel özelliklerine göre seçilmektedir.
Bu seçim esnasında embriyonun genetik yapısına, kromozomlarına bakma şansı olmamaktadır. Mikroskopta şekli çok güzel görünen bir embriyoda aslında kromozomal anormallik olabilmektedir.
Tüp bebekte ki gelişmelerin büyük bir kısmı embriyo seçimi üzerine yoğunlaşmış olup yeni yöntemlerle en sağlıklı ve rahime tutunma şansı en yüksek embriyo seçilmeye çalışılmaktadır. Bu yöntemlerden en ileri çıkanlarına yakından bakalım.
Metabolomiks ile embriyo seçimi : Bu yöntemde embriyonun metabolizması sonucu dışarı attığı atıklar değerlendirilerek embriyo hakkında fikir sahibi olunmaya çalışılmaktadır.
Bir anlamda bir insanın kan, idrar tahlili gibi düşünülebilir. Embriyolar tüp bebek laboratuarında besiyeri dediğimiz sıvılar içerisinde büyürler, bu sıvı içerisine kendi metabolizması sonucu ortaya çıkan çeşitli atıkları(metabolitleri) atarlar. İşte bu sıvıdan alınan örnekler incelenerek bu embriyonun kalitesi hakkında fikir sahibi olunabilmektedir.
Bu buluş ticari bir kit haline getirilerek pazarlanmıştır.
Bir cihaz içerisine her bir embriyodan alınan örnek kartuşlarla konmakta ve o embriyo hakkında fikir sahibi olunabilmektedir. Ancak uygulamada iddia edici gibi çok çarpıcı bir sonuç ortaya çıkmadığından çok fazla yaygınlaşamamıştır.
Unutulmamalıdır ki her yöntemin bir bedeli vardır ve bu da tüp bebek yaptıran çiftin cebine yansımaktadır. Bu maliyet verdiği bilgiye değer ise kullanımı yaygınlaşabilmektedir.
Embriyo İzleme Sistemi (Embryoskop) : Klasik tüp bebekte yumurtanın döllenmesi, bölünmesi ve çoğalması mikroskop altında belli aralıklarla bakılarak incelenmektedir. Embriyonun döllenme süresi (16-19 saat) , bölünme süresinin embriyonun kalitesini ve dolayısı ile rahime tutunma şansını artırdığı iddia edilmiştir.
Bu amaç ile tüp bebek laboratuvarında embriyoların konduğu 37 dereceye ayarlanmış inkübatörlerin içerisine bir video kayıt ve kamera sistemi konulmuştur. Böylece yumurtanın kaçıncı saatte döllendiği, kaçıncı saatte 2 hücre, 4 hücre olduğu bilgisayarda bulunan bir program aracılığı ile tespit edilebilmektedir. Bu veriler sonucuna göre de sağlıklı embriyo seçimine fayda sağlanmaktadır.
Embriyo izleme sisteminin seçtiği embriyoların 5. gün embriyosu olan blastokiste gitme şanslarının daha yüksek olduğu görülmektedir. Ancak bu seçimin klinik gebelik ve doğum oranları üzerine olan etkileri henüz net değildir. Tüp bebekte ki yöntemin canlı doğum oranını artırmadığı sürece net bir etkisinden bahsetmek mümkün olmamaktadır.
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) : Embriyolar rahime konmadan önce embryodan hücrelerin alınarak embriyonun kromozomlarına bakılması uzun süreden beri gerekli görülen durumlarda tüp bebek laboratuvarlarında uygulanmaktadır. Eğer tekrarlayan bir tüp bebek başarısızlığı veya ailede bilinen bir genetik hastalık var ise bu yöntem uygulanmaktadır. Bu durumda eskiden en sık anormallik görülen kromozomlara, 3, 5 veya 9 adet kromozoma bakılmaktaydı. Embriyodan 3. gün biyopsi yapılmakta ve sonuçlar tüp bebek açsından uzunca sayılabilecek bir sürede 1-2 günde çıkabilmekteydi.
Halbuki insanda 46 çift kromozom vardır, bunların hepsine klasik yöntemler ile bakılması mümkün olamamaktadır. Ayrıca 1-2 günde sonucun elde edilmesi laboratuvarda embriyo beklediği için uzun bir süre olmaktaydı.
Ancak daha sonra yeni yöntem ile (comparative genetic hybridization-CGH) ile tüm kromozomlara 3-4 saat içinde bakılabilme imkanı doğdu.
Bu yöntemin avantajı hem tüm kromozomlara bakması hem de çok kısa sürede, 12 saatte sonuç verebilmesidir. Böylece klasik yöntemler ile bakılamayan diğer kromozomlara da bakma şansına sahip olunmuştur. Özellikle tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında CGH ile yapılan tüm kromozom taramasının gebelik şansının belirgin olarak artırdığı görülmüştür.
Genetikteki hızlı gelişmenin sonucu olarak son olarak, dilimize gelecek nesil genetik tarama veya gelecek nesil dizileme olarak çevrilebilen Next Generation Sequencing (NGS) tüp bebekte kullanılan en son ve en gelişmiş preimplantasyon genetik tarama (PGT) yöntemidir. Eski yöntemlerle bakılamayan, tespit edilmesi güç olan çok küçük ölçekli parsiyel veya segmental anöploidlerin (kromozomlarda sayısal değişim) NGS ile tespit edilebilmektedir.
NGS yönteminde bir milyondan daha fazla data noktası incelenebildiğinden kromozomlarda oluşabilecek çok küçük yapısal (translokasyon) değişikler yüksek doğrulukla tespit edilebilir.
Özellikle embriyoların blastokist döneminde embriyolara yapılan trofoektoderm biyopsi ile elde edilen birden fazla hücrede, mozaisizm denilen (biyopsi yapılan hücrelerin farklı kromozomal yapıya sahip olması) ve diğer PGT yöntemlerinde yanlış negatifliğe sebebiyet verebilen mozaisimin farkına varılması bu yöntemin avantajlarındandır.
Bu genetik yöntemlerle artık PGT işlemi 5 günlük embryodan yani blastokistten yapılmaktadır.
RAHİM İÇİ TEDAVİLER
Son yıllarda tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan veya rahim zarı adını verdiğimiz endometriumun ince kaldığı durumlarda rahim içerisine çeşitli ilaç uygulamaları yapılarak başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bu tedaviler ya yumurtlama tedavisi sırasında veya yumurta alırken bazen de hemen embriyo transferi öncesi yapılmaktadır.
Eskiden dokunulmaz kabul ettiğimiz rahim zarına günümüzde uyguladığımız lokal tedaviler ile başarı şansını artırabilmekteyiz.
İLAÇSIZ TÜP BEBEK
Daha çok özel bir hasta grubu olan polikistik over rahatsızlığı olan kadınlar için geliştirilmiş bir yöntemdir. Vücut dışında olgunlaştırma(IVM-invitro maturasyon) denen bu yöntemde yumurtalar 4-5 günlük tedaviden sonra vücut dışına alınmakta ve laboratuvarda yumurtaların bulunduğu besiyeri içerisine yumurtayı geliştiren bu ilaçlar konarak dış ortamda yumurtalar geliştirilmektedir.
Zira polikistik over durumunda tüm yumurtalar aniden büyüyebilmekte ve kontrolü zor olabilmektedir. IVM bu grup hasta için iyidir, normal yumurtalık cevabı olan hastalarda da uygulanabilse de dünyada normal grup için tercih edilmemektedir.
MİNİ TÜP BEBEK
Özellikle ileri yaşta olan veya yumurtalık rezervi az olan kadınlarda klasik tüp bebek tedavilerine cevap vermeyen hastalara daha basit yumurta uyarıcı haplar verilerek yumurta gelişmesi sağlanabilmektedir.
Burada amaç vücudun kendi FSH hormonunu uyararak yumurta gelişimini sağlamaktır. Yine özel bir grup için geçerli yöntemdir. Genç hastalar içinde uygulanabilse de pek tercih edilmezler.
GEBELİK AŞISI (TÜP BEBEK AŞISI)
Aslında yeni ve çok sık kullanılan bir yöntem değildir. 2006 yılında denenmiş ve özel bir hasta grubunda kısmen faydası olmuş, bu yüzden tüp bebek rutin uygulamasına girememiştir. Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan ve 40 yaş altındaki hastalarda kadının kanı alınarak dışarıdan bir işlemden geçirildikten sonra rahim içerisine verilmesidir. Yumurta toplama gününde kadından kan alınmakta ve özel işlemlerden geçirilerek monosit denilen beyaz kan hücreleri ayrılmakta ve bu hücreler özel kültür ortamlarına konularak çoğaltılmaktadır.
Hücre kültürü denilen bu işlem özel inkübatörlerde ve üretme sıvılarının yardımı ile yapılmaktadır. Hücre üremesinin uygun, devamlı olması ve istenilen maddelerin yeterli miktarda salınabilmesi için gerekli hormonlar da ilave edilmektedir. İki günlük kültür sonrasında rahim içine embriyo tutunmasına yardımcı olacak sitokinler denen maddeler ve büyüme hormonları monositik hücrelerce salınır ve üreme sıvısında birikir.
Gebelik aşısı olarak ta adlandırılan sıvı embriyoların rahim içine konulacağı günden bir gün önce veya aynı gün rahim içine verilir. Kadının bağışıklık sistemini etkileyerek embriyonun tutunma şansın artırdığı iddia edilmektedir.
Ayrıca tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında kadının kanında bağışıklık hücrelerinin alt gruplarına ( CD 50/CD80) bakılarak bunların oranları değiştiğinde, doğal olarak artmış öldürücü hücreler( Natural Killer-NK) artışı ön görüldüğünde; kortizon, bazı hücre uyarıcı ilaçlar, yağ solüsyonları gibi tedaviler denenmektedir. Bunlar net sonuçlar vermediği için deneysel tedavilerdir.
Bilimin her alanında olduğu gibi tüp bebek konusunda da sürekli bilimsel gelişmeler olmaktadır. Ancak bunların günlük pratiğe girmesi için zaman ihtiyaç vardır.
Hastalarımızın gebe kalma şansını artıracak yöntemleri ülkemizde başarı ile uyguluyoruz. Eski kullanılmış veya bilinen yöntemler zaman zaman yeni gelişme gibi sunulabilmektedir.
Unutulmamalıdır ki teknolojiyi üreten ülkeler hemen bunu pazarlayarak kazanç sağlamaya çalışmaktadır ve böylece hemen elimize ulaşmaktadır. Yeni bir yöntem eğer hastaya fayda sağlıyor ise veya ödenen maliyet elde edilecek faydaya değiyorsa uygulamaya sokulmalıdır.